La perdita di una figura di attaccamento nell'infanzia: fattori di rischio e vulnerabilità nell'elaborazione del lutto

The death of a parent has long been considered the most traumatic event that can occur in the child’s life (Coddington, 1972; Yamamoto et al., 1996). Four percent of children and adolescent in the United States experience the death of at least one parent by age 15 (Bureaus of Census, 1985). Despite this relatively frequent occurrence and the clinical belief about the deleterious impact of parental death on child’s development, the psychiatric sequalae for the child are not well understood. Recently, prospective examination of child outcome following parental death have considered mediating and moderating variables as important factors that play a role for the child psychopathology (Dowdeny, 2000). The interest of the study has thus moved from the exclusive pursuit of symptoms in children in the survey of a number of factors relating to the surviving parent and family functioning as risk factors prior to the trauma. In the national interest in these issues is still limited, and in most cases, the focus of investigation is the adult. The general aim of this study was to observe the impact of a traumatic on children and surviving parent. To verify this assumption have been carried out two studies: - the first (which is a corollary to the second) is been done in order to validate an american questionnaire on the Italian population (Interpersonal Support Evaluation List, Cohen and Hoberman, 1984) which assesses perceived social support (Study 1); - the second study, with longitudinal design, observed the child’s reaction after parental death and how, helped by survivor parent, adjusted with the new conditions (study 2). Study 1: Validation of the questionnaire on social support (Interpersonal Support Evaluation List). Introduction. Several theoretical models (Sandler et al., 2008) focus on protective factors as determinants critical to the process of adaptation to loss: one of them is the social support, mediating variable, which exerts a cushioning effect on the negative consequences of stress health. For these reasons it was considered important to incorporate a specific tool that would take these into account. The most widely used self-report in the international studies, especially in the bereavement researches, is the Interpersonal Support Evaluation List (Cohen and Hoberman, 1985) that takes into account the effects of stress and traumatic event on health. The questionnaire, composed by of 40 items structured in four dimensions, assesses the perceived functional support, and the quality of resources provided by others to the subject if necessary. Aims. The aims of this study were to verify: 1. the factorial structure of the self-report 2. internal consistency of the subscales of the questionnaire, 3. whether gender, marital status, age and educational level influence the scores of the questionnaire, 4. the relationship between the ISEL and measures of symptom onset: the level of perceived stress and health status (Cohen, 2004, Carlson et al., 2009), 5. the relationship between the level of stress and health status mediated by social support (Bolger, 2007). Method. The sample consists of 308 subjects (52% women) belonging to the general population, was recruited mainly in the north-central Italy. In addition to ISEL and socio-demographic questionnaire, participants completed a battery of self-report containing a series of measures which, as reported in the literature are closely related to the perception of social support: Misura dello Stress Pecepito, (MSP, Di Nuovo, Rispoli and Genta, 2000) and Symptom Check List (SCL-90-R, Derogatis et al. 1994; Conti, 2001). authors (Cohen and Hoberman, 1985; Brookings and Bolton, 1988), b) the criteria for good reliability and internal consistency of the instrument. With regard to socio-demographic variables, social support appears to be associated directly to:) age, b) the level of schooling. Did not reveal any significant results for gender, marital status and the presence of previous trauma. The ISEL questionnaire appears to be associated (negative) with variables related to symptoms and stress, playing a mediating role between the negative effects of stress on health. Conclusions. The ISEL, self-report with good psychometric properties, is a reliable tool for the assessment of perceived functional support, in terms of resources provided by others to the subject if necessary. Study 2: Longitudinal study on the reactions following the loss of an attachment figure. Aims. Based on litterature presented, the aims of this study are considered at three levels: a) parent: - to observe the emotional reactions, the physical and cognitive responses to the sudden loss of a partner, after one year; - to investigate the level of perceived functional support in conditions of acute stress; b) child: - to analyze the behavioral manifestations, intra-psychic and somatic responses to the loss in terms of clinical symptoms; – to study the organization and the quality of attachment in children due to the loss of an attachment figure; c) parent-child relationship: whether certain pre-existing conditions of vulnerability in the surviving parent may be a risk factor (or protective) for the process of grief. Method. The sample consists of 12 families who have voluntarily decided to participate in the longitudinal study (2, 4, 6, 9, 12 months after the loss). The instruments used are, in addition to the clinical interview: child-report (Test Ansia e Depressione, Indicatori dell’adattamento sociale in età evolutiva), parent-report (Test Ansia e Depressione, Indicatori dell’adattamento sociale in età evolutiva, Children Behavior Check List, Hogan Grief Reaction Check List, Interpersonal Support Evaluation List), semi-projective test (Separation Anxiety Test, Attachment Story Completation Task). Results. The adult’s reactions in response to the sudden loss of a partner are stable in the first year, as well as the perception of social support. With regard to the child, can be observed: a) a decrease in symptoms over time for ages 2-4 months to 9-12 months after the loss. Clinical values are given in terms of both anxiety and depression, both at a broader level with regard to internalizing and externalizing symptoms. These data are consistent with the study of Cerel et al. (2006) which shows a decrease in depressive sintomatology from 6 months up to 25 months after death; b) an activation of the attachment system in terms of searching the mother during dangerous situation; c) a secure attachment patterns in 3 children (up to 7) and the presence of the same pattern in sibling pairs. In relation to the pre-existing conditions of vulenrability in the parent survivor, findings confirm that strand of literature that focuses on aspects of resilience and protective factors. In fact, the study revealed that the parents of the vulnerable group: a) shows a lower intensity of painful events after loss; b) are able to perceive the presence of a greater emotional and physical support from the family and social context. These findings suggest that the vulnerable group, having experienced previous situations of acute stress, may have developed over time a different response to the threat conditions that enable it to respond to a second event in a way perhaps more adaptive. Conclusions. This highly innovative study leads to many reflections on clinical issues and intervention, focusing the investigation on protective factors and variables that may moderate and / or mediate the effects of a stressful event on individual health and child development.

La perdita precoce di un genitore è stato da sempre considerato uno degli eventi più traumatici che possono accadere nella vita di un bambino (Coddington, 1972; Yamamoto et al., 1996). Negli Statu Uniti, il 4% dei bambini e degli adolescenti ha avuto esperienze di perdita di almeno un genitore prima dei 15 anni (Bureaus of Census, 1985). Nonostante questa relativa frequenza e l’impatto che tale evento può avere sullo sviluppo del bambino, le conseguenze cliniche e psichiatriche sono talvolta controverse (Cerel et al., 2006). Solo recentemente, studi prospettivi hanno iniziato a studiare l’outcome del bambino da un punto di vista longitudinale, prendendo in considerazione una serie di fattori di mediazione e moderazione che giocano un ruolo determinante per l’insorgenza di eventulale psicopatologia nel bambino (Dowdeny, 2000). L’interesse di studio si è quindi spostato dalla ricerca esclusiva di sintomatologia nel bambino all’indagine di una serie di fattori relativi al genitore sopravvissuto e al funzionamento familiare così come ai fattori di rischio pregressi al trauma. In ambito nazionale l’interesse per questi aspetti è ancora limitato, e nella maggior parte dei casi, il focus di indagine è l’adulto. Alla luce di quanto esposto, l’obiettivo generale di questo lavoro è stato quello di osservare l’impatto che un evento traumatico può avere sul bambino e sul genitore sopravvissuto. Per verificare tale assunto sono stati effettuati due studi: - il primo di tipo trasversale (che fa da corollario al secondo) finalizzato alla validazione su popolazione italiana di un questionario americano (Interpersonal Support Evaluation List, Cohen e Hoberman, 1984) che valuta il supporto sociale percepito (studio 1); - il secondo di tipo longitudinale il cui obiettivo é stato quello di osservare le reazioni che i bambini manifestano a seguito della perdita di una figura di attaccamento e in che modo, assieme al genitore, si (mal)adattano alla nuova condizione (studio 2). Studio 1: Validazione del questionario sul supporto sociale (Interpersonal Support Evaluation List). Introduzione. Numerosi modelli teorici (Sandler et al., 2008) si focalizzano sui fattori di protezione quali determinanti fondamentali per il processo di adattamento alla perdita: uno tra questi è il supporto sociale, variabile di mediazione, che esercita un effetto cuscinetto sulle conseguenze negative dello stress sulla salute. Per queste ragioni si è ritenuto importante introdurre all’interno del disegno di ricerca (studio 2) uno strumento che potesse considerare tali aspetti. Il self report più utilizzato in ambito internazionale e adottato negli studi che si occupano di osservare gli effetti dello stress/ eventi luttuosi sulla salute, è l’Interpersonal Support Evaluation List (Cohen e Hoberman, 1985). Il questionario, composto di 40 item e strutturato in quattro dimensioni, valuta il supporto funzionale percepito, ossia il tipo di risorse fornite dalle altre persone al soggetto in caso di necessità. Obiettivi. Gli obiettivi del lavoro sono stati quelli di verificare: 1. la struttura fattoriale dell’ISEL; 2. la consistenza interna delle dimensioni del questionario; 3. se il genere, lo stato civile, l’età e il livello di istruzione influenzano i punteggi dell’ISEL; 4. la relazione tra l’ISEL e misure di sintomatologia: livello di stress percepito e stato di salute (Cohen, 2004; Carlson et al., 2009); 5. la relazione che intercorre tra il livello di stress, di supporto sociale e lo stato di salute, attraverso la verifica del modello stress buffering (Bolger, 2007). Metodo. Il campione, composto da 308 soggetti (52% donne) appartenenti alla popolazione generale, é stato reclutato principalmente nelle regioni del nord-centro Italia, attraverso un campionamento casuale a pioggia. Oltre all’ISEL e a una scheda contenente domande di tipo demografico, i partecipanti hanno compilato una batteria di self-report contenente una serie di misure che, come riportato in letteratura sono strettamente connesse alla percezione del supporto sociale: Misura dello Stress Percepito (MSP, Di Nuovo, Rispoli e Genta, 2000) e Symptom Check List (SCL-90-R, (Derogatis et al., 1994; Conti, 2001). Risultati. I risultati emersi confermano: a) la struttura fattoriale proposta dagli autori (Cohen e Hoberman, 1985; Brookings e Bolton, 1988); b) i criteri di buona affidabilità e consistenza interna allo strumento. Relativamente alle variabili socio demografiche, il supporto sociale sembra essere associato in maniera diretta a: ) l’età, b) il livello di scolarizzazione. Non sono emersi risultati significativi per il genere, lo stato civile e la presenza di traumi pregressi. Il questionario ISEL risulta essere associato (segno negativo) alle variabili relative ai sintomi e allo stress, giocando un ruolo di mediazione fra gli effetti negativi dello stress sulla salute. Conclusioni. L’ISEL, self report dalle buone proprietà psicometriche, è uno strumento affidabile per la valutazione del supporto funzionale percepito, in termini di risorse fornite dalle altre persone al soggetto in caso di necessità. Studio 2: Studio longitudinale sulle reazioni conseguenti alla perdita di una figura di attaccamento. Obiettivi. Alla luce di quanto espresso precedentemente, gli obiettivi considerati sono su tre livelli: a) genitore: - osservare nel primo anno successivo all’evento traumatico le reazioni emotive, somatiche e cognitive in risposta alla perdita improvvisa del partner; - indagare il livello di supporto funzionale percepito in condizioni di stress acuto; b) bambino: - analizzare le manifestazioni comportamentali, intrapsichiche e somatiche reattive alla perdita, in termini di sintomatologia clinica; - studiare l’organizzazione e la qualità dell’attaccamento nel bambino a seguito della perdita di una figura di riferimento; c) genitore-bambino: verificare se determinate condizioni di vulnerabilitá pregressa nel genitore sopravvissuto possono rappresentare un fattore di rischio (o di protezione) per l’elaborazione del lutto. Metodo. Il campione é composto da 12 famiglie che hanno deciso volontariamente di partecipare al progetto longitudinale (2, 4, 6, 9, 12 mesi dopo la perdita). Gli strumenti utilizzati sono, oltre al colloquio clinico: child-report (Test Ansia e Depressione, Indicatori dell’adattamento sociale in età evolutiva), parent-report (Test Ansia e Depressione, Indicatori dell’adattamento sociale in età evolutiva, Children Behavior Check List, Hogan Grief Reaction Check List, Interpersonal Support Evaluation List), test semi-proiettivi (Separation Anxiety Test, Attachment Story Completation Task). Risultati. Le manifestazioni e le reazioni dell’adulto in risposta alla perdita improvvisa del partner sono stabili nel primi anno successivo alle perdita, così come la percezione del supporto sociale. Relativamente al bambino, è possibile osservare: a) un decremento della sintomatologia nel corso del tempo a partire dai 2-4 mesi fino ai 9-12 mesi successivi alla perdita. Valori clinici sono riportati sia in termini di ansia e depressione, sia a livello più ampio per quanto riguarda la sintomatologia esternalizzante ed internalizzante. Questi dati sono in linea con lo studio di Cerel et al. (2006) che dimostra un decremento della sintomatoligia depressiva a partire dai 6 mesi successivi alla morte e fino ai 25 mesi; b) un’attivazione del sistema di attaccamento in termini di ricerca della madre nelle situazioni di pericolo; c) un pattern di attaccamento sicuro in 3 bambini su 7 e la presenza dello stesso pattern in coppie di fratelli. Relativamente alla condizione di vulnerabilità pregressa del genitori i risultati emersi confermano quel filone della letteratura che si focalizza sugli aspetti di resilienza e sui fattori protettivi. Infatti, dallo studio, è emerso che i genitori del gruppo vulnerabile: a) mostrano una minor intensità di manifestazioni dolorose nel periodo successivo alla perdita; b) sono in grado di percepire la maggior presenza di un supporto di tipo emotivo e fisico da parte del contesto familiare e sociale; Questi dati fanno ipotizzare che il gruppo vulnerabile, avendo sperimentato in passato situazioni di stress acuto, può avere sviluppato nel tempo una risposta alle condizioni di minaccia differente che gli permette di far fronte ad un secondo evento in maniera forse più adattiva. Conclusioni. Questo studio estremamente innovativo in ambito nazionale offre numerosi riflessioni sul piano clinico e dell’intervento, sulla necessità di focalizzare l’indagine sui fattori di protezione e sulle variabile che possono moderare e/o mediare gli effetti di un evento stressante sulla salute dell’individuo e sulla crescita del bambino.