Predittori di traiettorie cliniche nei pazienti dimessi dopo uno scompenso acuto della cirrosi epatica

Introduzione e scopi: Recentemente, lo studio PREDICT ha descritto tre differenti traiettorie cliniche nei pazienti dimessi dopo una ospedalizzazione per uno scompenso acuto (Acute Decompensation, AD) della cirrosi (ascite, sanguinamento gastrointestinale, infezione batterica e/o encefalopatia epatica), definiti stable decompensated cirrhosis (SDC), unstable decompensated cirrhosis (UDC) e pre-ACLF (Acute-on-chronic liver failure). I pazienti pre-ACLF presentano la più alta mortalità a breve termine e, assieme ai pazienti UDC, la necessità di almeno una ospedalizzazione entro i tre mesi dalla dimissione. Al contrario, i pazienti SDC hanno la mortalità più bassa e non necessitano di ospedalizzazioni dopo il ricovero per AD. L’identificazione di questi gruppi di pazienti risulterebbe fondamentale per la gestione clinica, ma prevederne il decorso clinico al momento della dimissione è impegnativo. Lo scopo di questo studio è di indagare i predittori di decorso clinico dopo la dimissione per AD e mortalità a 180 giorni. Metodi: Abbiamo incluso pazienti dimessi da un ricovero per AD della cirrosi presso l'Azienda Ospedaliera Universitaria di Padova dal 2011 al 2020. Abbiamo raccolto dati clinici, di laboratorio e i trattamenti farmacologici al momento del ricovero, durante la degenza e alla dimissione. I pazienti sono stati seguiti fino al trapianto, alla morte a 180 giorni. Risultati: Abbiamo incluso 360 pazienti (età media: 62±12 anni; maschi: 66%; eziologia alcolica: 55%; MELD: 16 (12-22)). A 90 giorni dalla dimissione, 195 (54%) pazienti sono stati identificati come SDC, 115 (32%) come UDC e 50 (14%) come pre-ACLF. Sedici (22%) pazienti sono stati sottoposti a trapianto di fegato. Alla dimissione, i pazienti pre-ACLF hanno mostrato, se confrontati con i pazienti SDC e UDC, valori più elevati di creatininemia (1,29 vs 0,83 vs 0,85 mg/dl, rispettivamente; p<0,001), INR (1,59 vs 1,39 vs 1,38, rispettivamente; p=0,027), neutrofili (3,82 vs 2,92 vs 2,97 x10^9/l, rispettivamente; p=0,033), MELD (19 vs 14 vs 14; p<0,001). Non abbiamo riscontrato differenze tra i pazienti SDC e UDC, alla dimissione. A 180 giorni dalla dimissione, il tasso di mortalità è risultato significativamente più alto nei pazienti pre-ACLF rispetto a quelli con UDC e SDC (38% vs 16% vs 2%, rispettivamente; p < 0,0001); trenta (8,3%) pazienti sono stati sottoposti a trapianto. All'analisi univariata, anamnesi di diabete (sHR 2,04; CI 1,11–3,75; p=0.022), ACLF (sHR 2,01; CI 1,04-3,87; p=0.037) al momento del ricovero, AKI (sHR 2,39; CI 1,30-4,40; p= 0,005) durante il ricovero, insieme a più elevati valori di creatininemia (sHR 1,37; CI 1,08–1,73; p=0.009), proteina C-reattiva (sHR 1,01; CI 1,00–1,03; p=0.012) e MELD (HR 1,05; CI 1,01-1,08; p=0.008) alla dimissione, decorso clinico UDC (vs SDC–sHR 7,83; CI 2,65–20,2; p<0,001) e pre-ACLF (vs SDC – sHR 23,1; CI 17,81–68; p<0,001) sono risultati predittori di mortalità a 180 giorni. All’analisi multivariata (corretta per età, sesso, eziologia, presenza di varici, AKI o encefalopatia epatica durante il ricovero, creatininemia, INR, bilirubina, proteina C-reattiva – tutti valutati alla dimissione – e tipo di traiettoria clinica), livelli più elevati di proteina C-reattiva (HR 1,02; CI 1,00-1,05; p=0,021), decorso clinico di tipo UDC (HR 9,98; CI 1,76-56; p=0,009) e pre-ACLF (HR 31,4; CI 4,71-209; p<0,001) - vs SDC - sono risultati predittori indipendenti di mortalità a 180 giorni. Conclusione: nella nostra coorte, alla dimissione, i pazienti con decorso pre-ACLF, che hanno mostrato la mortalità più alta, sono caratterizzati da una funzionalità epatica e renale peggiore, insieme a un grado più elevato di infiammazione sistemica. Questi squilibri erano già presenti al ricovero. Non abbiamo trovato variabili in grado di distinguere tra pazienti SDC e UDC alla dimissione. Futuri studi e più raffinati biomarcatori potrebbero rispondere a tale quesito.