Valutare l’efficienza dei servizi ospedalieri in Italia: il caso delle aziende ospedaliero-universitarie

L’obiettivo naturale verso cui l’attività svolta dal Servizio sanitario nazionale (SSN) deve tendere è garantire i migliori risultati di salute possibile a tutti i cittadini. Questo processo presenta livelli elevati di complessità non solo intrinseca nella funzione di produzione dei servizi sanitari, ma anche dal punto di vista organizzativo. Uno degli elementi rilevanti di complessità consiste nel fatto che il SSN si avvale di una vasta rete di istituzioni ampiamente diversificate in termini di dimensioni, funzioni, natura giuridica e mission. Le aziende ospedaliere universitarie (AOU) costituiscono un nodo fonda- mentale del sistema, concentrando spesso i livelli più alti di specializzazione e competenze. A differenza di quanto accade per le altre aziende sanitarie, tuttavia, accanto all’attività assistenziale nelle AOU ricoprono una posizione fondamentale le attività di didattica e ricerca. Fin dall’aziendalizzazione delle USL conseguente alle riforme degli anni Novanta, una preoccupazione fondamentale del legislatore è consistita nella realizzazione di sistemi di finanziamento in grado di conciliare la garanzia dell’accesso a prestazioni qualitativamente elevate per il paziente, con la sostenibilità economico-finanziaria. È del tutto evidente che lo snodo fondamentale per il raggiungimento congiunto di questi obiettivi è la definizione di adeguate modalità di finanziamento. La considerazione che la realizzazione di un SSN efficiente deve passare anche dalla garanzia di un certo livello di competizione tra provider di servizi sanitari spinge nella direzione di implementare sistemi di finanziamento quanto più standardizzati e di tipo prospettico. Da qui l’ampio spazio riconosciuto alle tariffe DRG (Diagnosis Related Group) come modalità di definizione del finanziamento e il ricorrente dibattito sui cosiddetti «costi standard». Questa considerazione spingerebbe nella direzione di adottare sistemi di finanziamento comuni tra aziende ospedaliere universitarie e altre tipologie di ospedale. Al tempo stesso, però, questo approccio trascurerebbe il fondamentale impatto delle attività di ricerca e didattica sulla funzione assistenziale. La risposta ovvia ma semplicistica a questo sommarsi di funzioni potrebbe essere il finanziamento separato delle tre attività erogate dalle AOU. Tuttavia, l’attività delle AOU non può essere considerata come la mera somma delle tre attività distinte: si tratta al contrario di attività profondamente integrate. Ad esempio, è ragionevole pensare che l’attività assistenziale sia significativamente influenzata dallo svolgimento dell’attività didattica e di quella di ricerca. Allo stesso modo, la ricerca che un ospedale universitario svolge è naturalmente indirizzata dalle funzioni assistenziali che insistono sull’ospedale stesso. Questa profonda integrazione rende la definizione di sistemi di differenziazione del finanziamento destinato alle AOU rispetto alle altre al tempo stesso di fondamentale importanza e alquanto complicato. Un obiettivo particolarmente importante rispetto all’analisi delle performance degli ospedali universitari in termini di risultati di salute (outcomes) e di efficienza riguarda l’identificazione dell’impatto qualitativo e quantitativo delle attività didattiche e di ricerca sugli outcomes e sui costi dell’attività assistenziale. Poiché la compresenza di istituzioni puramente dedicate alla funzione assistenziale e di altre in cui questa si affianca alla ricerca e alla didattica accomuna sostanzialmente tutti i sistemi sanitari, a prescindere dalle caratteristiche specifiche degli stessi, tale obiettivo di ricerca trova spazio nella letteratura internazionale. Tuttavia, la produzione scientifica disponibile al riguardo è probabilmente inferiore a quanto ci si potrebbe aspettare sulla base della rilevanza del quesito. La motivazione più plausibile per questa relativa scarsità è probabilmente legata alla complessità della materia e alle difficoltà tecniche a cui questa si associa. Il contributo è articolato come segue. Dapprima, si illustrano brevemente i principali approcci metodologici per la misurazione della performance degli ospedali universitari e di insegnamento. Vengono inoltre passate in rassegna le principali evidenze empiriche esistenti a livello internazionale e nazionale. Vengono quindi illustranti i principali risultati di un recente studio realizzato dagli autori sui costi e la performance delle aziende ospedaliere italiane, con un focus sulle AOU, discutendo anche le implicazioni di policy che si possono trarre dall’analisi.