Investigating myopathic causes of rhabdomyolysis

Rhabdomyolysis is an acute, and frequently severe, pathological event, characterized by rapid necrosis and destruction of striated muscle tissue. It is clinically characterized by muscle pain, weakness and emission of dark urine. The mechanisms that lead to rhabdomyolysis are various and different, and share common alterations such as dysfunction of the pumps Na + / K + and Ca2 + ATPase, and rupture of the sarcolemma, which in turn determine calcium homeostasis alterations, mitochondrial dysfunction, proteases activation, reduced availability of ATP and, overall, cell apoptosis and rhabdomyolysis. Several causes can initiate this vicious circle, both acquired and genetic. When facing an episode of rhabdomyolysis, the identification of the etiological cause can be extremely complex, long, and costly. Nevertheless, the correct identification of the underlying cause is of utmost importance for the correct information regarding prognosis (risk of recurrence) and for the family genetic counselling. Despite the application of extended diagnostic work up frequently it is not easy to distinguish if the rhabdomyolysis episode is due to a genetic disorder or whether it is the result of an abnormal effort, of an infectious episode or effect of a toxic. The main objective of this study is the evaluation of the diagnostic process of rhabdomyolysis, and to propose an updated, comprehensive, rational and cost effective protocol based on the latest information and techniques. We first studied the diagnostic process currently in use for rhabdomyolysis in a large retrospective study including 208 patients (aim 1). We characterized the clinical, molecular and radiological features of a new genetic cause of rhabdomyolysis, the CASQ1-related myopathy (aim 2). We determined the clinical spectrum of limb-girdle muscular dystrophy 2E (LGMD2E), investigating the risk of rhabdomyolysis of this disease (aim 3). We demostrated the role of EMG with provocative test (Long Exercise Test) as a sensitive and specific diagnostic test in the work up of rhabdomyolysis, especially in Glycogenosis type V (aim 4). We proposed a multi gene panel that should be studied by Next Generation Sequencing (NGS) in patients presenting rhabdomyolysis (aim 5) In conclusion, the results of this study suggest a new diagnostic algorithm for rhabdomyolysis. In this algorithm, the clinical features and few first-line tests (blood tests, EMG, acylcarnitines, grip test) exclude the most frequent causes or the treatable ones. The subsequent muscle biopsy will identify certain myopathies and guide toward the use of specific genetic panels for metabolic myopathies, muscular dystrophies or mitochondrial diseases that should be studied by NGS. The diagnostic algorithm that we propose will allow cost reduction and time optimization, and hopefully will increase the rate of etiological diagnosis of rhabdomyolysis, a serious event with major impact on patients' lives that, to date, remains poorly diagnosed.

La rabdomiolisi è un evento patologico acuto e talvolta grave, caratterizzato da rapida necrosi e distruzione del tessuto muscolare striato alla quale corrisponde clinicamente dolore e debolezza muscolare ed emissione di urine scure. I meccanismi che portano alla rabdomiolisi sono vari e differenti ma condividono alterazioni comuni quali la disfunzione delle pompe Na+/K+ e Ca2+ ATPAsi, e la rottura del sarcolemma, che a loro volta determinano alterazioni dell’omeostasi del calcio, disfunzione mitocondriale, attivazione di proteasi, riduzione della disponibilità di ATP e, complessivamente, apoptosi cellulare e rabdomiolisi. La corretta identificazione della causa sottostante è di estrema importanza per una corretta informazione al paziente a fini prognostici (rischio di ricorrenza) e per il counseling genetico familiare. Nonostante l’applicazione di estesi work up diagnostici, non è sempre facile determinare se alla base di un episodio di rabdomiolisi vi sia una patologia genetica o se sia esclusivamente conseguenza di uno sforzo, di un episodio infettivo o dell’effetto di un tossico. L’obiettivo principale del presente studio è stato, pertanto, definire l’iter diagnostico ottimale in caso di rabdomiolisi, al fine di proporne uno aggiornato, completo, razionale ed economico che includa le più recenti nozioni e tecniche. Abbiamo inizialmente valutato l'iter diagnostico utilizzato ad oggi nei pazienti che presentano rabdomiolisi, in un ampio studio retrospettivo che ha incluso 208 pazienti (aim 1). Abbiamo quindi studiato le caratteristiche cliniche, radiologiche e molecolari di una causa genetica di rabdiomiolisi di recente identificazione, la miopatia da mutazoine nel gene CASQ1 (aim 2). Abbiamo in seguito valutato lo spettro clinico della distrofia dei cingoli tipo 2 E (LGMD2E), valutando il rischio di rabdomiolisi in tale patologia (aim 3). Abbiamo poi dimostrato il ruolo di EMG con test provocativi (Long Exercise Test) come test sensibile e specifico utilizzabile in pazienti affetti da rabdomiolisi, in particolare nella glicogenosi tipo 5 (aim 4). Abbiamo infine creato un pannello di geni che dovrebbe essere studiato mediante Next Generation Sequencin (NGS) in pazienti affetti da rabdomiolisi (aim 5). In conclusione, con le evidenze raccolte nel presente studio, proponiamo un nuovo algoritmo diagnostico per le rabdomiolisi. In tale algoritmo le caratteristiche cliniche e pochi test di primo livello (esami ematochimici, EMG, profilo delle acilcarnitine, “grip test”) permettono di escludere le cause più frequenti o trattabili. Tale algoritmo permetterà di contenere i costi ed ottimizzare i tempi della diagnosi, e auspicabilmente aumenterà il rate di diagnosi etiologiche della rabdomiolisi, un evento grave e con un notevole impatto sulla vita dei pazienti ma che ad oggi resta scarsamente diagnosticato.