Development and Implementation of Pediatric In-Hospital Antimicrobial Stewardship Policy Through Pediatric Clinical Pathways

Antimicrobial resistance has become a global problem. Italian pediatric antimicrobial prescription rates are among the highest in Europe (EU). As a first step for antimicrobial stewardship (AS) implementation, clinical pathways (CP) outlining standard of care for acute otitis media (AOM), and group A streptococcus (GAS) pharyngitis and community-acquired pneumonia (CAP) were developed and implemented in our pediatric emergency department (PED) in collaboration with Children’s Hospital of Philadelphia. Aims. The primary aim of this study was to assess changes in antibiotic prescription one year after the CP implementation for AOM, GAS pharyngitis and CAP; secondary aim was to compare treatment failure before and after CPs implementation. Methods. CPs were implemented at the Department for Woman and Child Health of Padua on October 1st 2015. The first before/after quasi-experimental study has been conducted between the Pre-intervention period (from 15/10/2014 to 15/04/2015), Post-intervention period (from 15/10/2015 to 15/04/2016) and 1-Year post intervention period (from 15/10/2016 to 15/04/2017). ITS was used to determine the effect of the intervention, chi squared test to define the treatment failure and Kruskal Wallis test to compare antibiotic dosages and durations. Results. AOM: after CP implementation there was an increase in “wait and see” (21.7% vs. 33.1% vs. 28.9%, p=0.08) and in the use of amoxicillin as first line therapy (25.1% vs. 34.5%, p<0.001), with a decrease from 53.2% to 32.4% (p<0.001) in overall prescription of broad-spectrum antibiotics. Amoxicillin prescriptions increased (32% Pre vs. 51.6% Post and 52.8% 1-Year Post, p<0,001) with a decrease in overall prescription of broad-spectrum antibiotics. Among fully immunized with no complicated OMA, broad-spectrum antibiotics were prescribed in only 4.7% of cases (29.8%, Pre vs. 7.2% Post, p<0.001). Pharyngitis: During 1-year Post intervention period 63.2% of patients received a diagnosis Goup A Steptococcus pharyngitis (50.7% Pre vs 45.4% Post), reflecting the increasing age of the population examined (more patients aged 3-15 years). Amoxicillin was the choice for 93.2% of patients (53.6% Pre and 93.4% Post). CAP: prescriptions/patients rate has decreased to 1.02 (1.3 Pre, 1.12 Post) reflecting an increase use of monotherapy. 82.5% of patients received amoxicillin (52.1% Pre vs. 69.9% Post, p<0.001) and macrolide prescriptions decreased to 2.1% (19.7 Pre vs. 6.5% Post). No statistically significant difference in treatment failure was seen for all the pathologies examined. Conclusions. A reduction in broad-spectrum antibiotic prescriptions for AOM. Gas pharyngitis and CAP without compromising clinical outcomes indicates effectiveness of CPs in this setting. Furthermore their effects after more than one year suggests CPs are useful and suitable tool.

La resistenza antimicrobica è un problema globale che sta diventando sempre più importante a causa dell'abuso di antibiotici. Il tasso di prescrizionein Italia è tra i più alti in Europa.Pertanto risulta opportuno implementare dei programmi di stewardship al fine fi migliorare le prescrizioni antibiotiche.Come primo passo per lo sviluppo di una stewardship antibiotica, in Pronto Soccorso pediatrico di Padova sono stati implementatideiclinicalpathways (CPs) delineanti uno standard di cure per otite media acuta,faringotonsillite e polmonite acquisita in comunità. Scopo.L’obiettivo primario di questo studio è quello di valutarela differenza nella gestione della terapia antibioticaad un anno dall’implementazione deiCPs.. Scopo secondario è confrontare i fallimenti terapeutici prima e dopo l’implementazione dei CPs. Metodi. L’implementazione è avvenuta dal 1 ottobre 2015 nel Pronto Soccorso Pediatrico di Padova, dopo una collaborazione con il Children’s Hospital di Philadelphia, e, in tale occasione, si sono tenuti tre seminari per presentare il progetto ai medici del Pronto Soccorso e sono stati consegnati a ciascuno i CPssottoforma di pocket card. Si è valutata la differenza delle prescrizioni tra il periodo 15/10/2014-15/04/2015 (periodo Pre intervento) e il periodo 15/10/2015-15/04/2016 (periodo Post) e i risultati sono stati presentati in settembre 2016. L’osservazione del presente studio è avvenuta nel periodo 15/10/2016-15/04/2017 (periodo 1-year post). Tutti i risultati del periodo 1-year postsono stati confrontati con quelli del periodo Pre e del periodo Post. Abbiamo valutato le differenze tra i tre gruppi per quanto riguarda la variazione delle prescrizioni con l’ITS, il confronto tra dosaggi e durata con il test di Kruskal Wallis e i tassi di fallimento terapeutico con il test del chi quadro . Risultati. In caso di otite media acuta (OMA) nel periodo 1-year postl'aumento delle scelta della vigile attesa come first-line therapy si è mantenuto stabilmente al di soprade; periodo Pre (21.7% vs 28.9%)(p=0,008). In caso di terapia antibiotica, è aumentata la scelta di amoxicillina (52,8%, nel Pre 32% e nel Post 51,6%, p<0,001) e diminuita la scelta di antibiotico ad ampio spettro. Tra i pazienti vaccinati e senza OMA complicata la scelta ad ampio spettro è ricaduta sul 4,7% dei pazienti(nel Pre 29,8%, nel Post 7,2%, p<0,001). Per quanto riguarda i pazienti con diagnosi di faringotonsillite: la diagnosi di faringotonsillite streptococcica è stata posta nel 63,2% dei casi nel 1-Year post (nel Pre 50,7%, nel Post 45,4%) contestualmente all'incremento, statisticamente significativo,della popolazione nella fascia di età 3-15 anni. .La scelta è ricaduta per il 93,2% sull’amoxicillina (nel Pre 53,6%, nel Post 93,4%). Per la polmonite acquisita in comunità, il rapporto prescrizione/pazienti è diminuito a 1,02 (nel Pre 1,3, nel Post 1,12,) aumentando perciò l’opzione della monoterapia. La scelta dell’amoxicillinaè avvenuta nell’82,5% dei casi (nel Pre 52,1%, nel Post 69,6%, p<0,001) con diminuzione soprattuttodelle prescrizioni di macrolidi 2,1% (nel Pre 19,7%, nel Post 6,5%).Nessuna differenza statisticamente significativa e' stata riscontrata nel fallimento terapeuticodi tutte e tre le patologie analizzate otite media acuta (p=0,31), faringotonsillite (p=0,98) e polmonite acquisita in comunità (p=0,11). Conclusioni. I risultati ottenuti confermano l’efficacia dei CPs e la validità del metodo usato per implementarli in un ambiente come il Pronto Soccorso Pediatrico.