Rapporto tra il diametro della vena cava caudale e dell'aorta (CVC/Ao ratio): studio di un nuovo indice ecografico di volemia e del suo utilizzo come predittore della risposta ai fluidi nel cane

Volemia optimization is crucial for the successful treatment of critical subjects in the intensive care unit (ICU). It is well known that fluids imbalance increased risk of morbidity and mortality. Individualized goal directed fluid therapy is a term used to describe the use of predictors of fluid responsiveness (PFR) to guide fluids administration and to discriminate between who will benefit from a bolus of fluid (responders (R)) from who won’t (non-responders (NR)). In the last decade static or dynamic ultrasound PRFs have been described in humans to guide fluid therapy. Caudal vena cava and aortic diameter ratio (CVC/Ao-ratio) has been also found being highly correlated to volemia in dogs. Aim of the work is to explore diagnostic accuracy of some possible PFR in dogs. Prospective study enrolling ICU dogs, in which a fluid therapy regime had to be planned. Dogs with recognized arrhythmias, cardiac or intrathoracic diseases were excluded. Before and immediately after a mini-bolus of fluids (MBF) administration (4 ml Kg-1 of Ringers’ lactate IV over 60 seconds) the following data were recorded: heart rate (HR); respiratory rate (RR); non invasive blood pressure (NIBP); left ventricle end diastolic diameter (LVEDD in right side short axis parasternal view); velocity time integral of aortic flow (VTI in subcostal view); CVC and Ao transverse us-scanning were recorded by a right lateral intercostal scanning at the level of porta hepatis. Responders had an increased of VTI by of 15% after bolus. The maximal (CVCs-a-max) and the minimal (CVCs-a-min) dimension reached by the short axis of the CVC during the respiratory cycling and the Ao dimension during diastole (Aod) were measured. CVC/AO-ratio was calculated as CVCs-a-max/Aod. CVC collapsibility was measured as: ((CVCs-a-max – CVCs-a-min)/CVCs-a-max)x100). Twenty-one dogs were included: median age 72(12-360)months, median weight 7(1.5-30)kg. Median basal HR and MAP were 124(59-190)bpm and 109(74-160)mmHg. Eight dogs were R and 13 NR. CVCs-a max/Aod ROC=0.84 (0.61-0.96) p=0.0005 cutoff=0.82 (Se=100%; Sp=77%). CVCs-a min/Aod ROC=0.74 (0.50-0.90) p=0.04 cutoff=0.56 (Se=87 %; Sp=54%). EDVI: ROC=0.78(0.55-0.93) (p=0.02) cutoff = 0.55 (Se=75%; Sp=92%). CVC collapsibility ROC=0.51 p=0.94. ROC for multiple indipendent predictors (EDVI and CAVA MAx) is : 0,894 (0,683-0,985) p=0,008. CVCs-a max/Aod and good PFR in dogs. They are simple, reliable, easy to learn methods to guide fluid therapy. CVC collapsibility can not be used as PFR in this specie.

L’ottimizzazione della volemia è di fondamentale importanza nel periodo perioperatorio, soprattutto nel paziente critico. In questi pazienti l’eccesso di fluidi peggiora l’outcome postoperatorio similmente all’ipovolemia. I soggetti che rispondono con un aumento della gittata cardiaca e quindi con un notevole miglioramento emodinamico, ad un bolo di fluidi vengono denominati “responder” mentre chi non ha questo miglioramento viene definito “non-responder”. Alcuni studi hanno dimostrato che l’utilizzo di indici clinici, correlati alla volemia, capaci di predire se il soggetto necessita di fluidi o meno, possono ridurre mortalità e morbilità nel postoperatorio. Nel cane è stata validata la systolic pressure variation (SPV) come indice dinamico della volemia. Purtroppo l’SPV può essere usato solo in un soggetto anestetizzato e ventilato meccanicamente, quindi solitamente non può essere utilizzato nel pre o postoperatorio. La ricerca di indici volemici utilizzabili nel soggetto cosciente parzialmente collaborativo, ha portato all’individuazione di parametri ultrasonografici correlati alla volemia. In medicina umana il diametro e la collassabilità inspiratoria della vena cava inferiore sono stati utilizzati in diversi studi come indici di volemia. Nel cane per ovviare alla variabilità legata alla taglia è stato rapportato il diametro della vena cava caudale (CVC) con un parametro correlato con la superficie corporea e indipendente dallo stato volemico del paziente, come il diametro dell’aorta (CVC/Ao-ratio). Questo indice statico è stato trovato ben correlato con l’SPV nel cane4. Quindi, scopo principale di questo studio è trovare un valore di CVC/Ao-ratio (cut-off) capace di predire quali soggetti siano responders e quali non-responders. Secondariamente verificare se la collassabilità della CVC durante la respirazione possa essere utilizzata come indice predittivo dinamico della risposta ai fluidi nel cane cosciente. Studio clinico prospettico su una popolazione eterogenea di cani con ASA pari o superiore a II per i quali doveva essere deciso un regime fluidico in fase preoperatoria. Abbiamo escluso pazienti cardiopatici, con aritmie o patologie intratoraciche. Tutte le misurazioni ecografiche sono state effettuate in decubito laterale sinistro in respiro spontaneo e comprendono almeno un ciclo respiratorio. L'asse maggiore (asse lungo) e minore (asse corto) della CVC e il diametro dell’Ao in fase diastolica, sono stati misurati con scansione trasversale intercostale destra a livello della porta hepatis. E' stato misurato sia il valore minimo che massimo delle assi maggiore e minore della CVC conseguenti al ciclo respiratorio. La misura dell’integrale velocità-tempo del flusso artico (VTI) con Doppler pulsato in proiezione retrosternale è stata valutata come surrogato di gittata sistolica (valori pre bolo). Successivamente è stato somministrato un bolo di 4 ml/kg di cristalloidi infusi in 30 secondi. Al termine del bolo di fluidi sono state riprese le misurazioni ecografiche (valori post bolo). La frequenza cardiaca e la pressione arteriosa non invasiva sono state registrate prima e dopo il bolo di fluidi. Il rapporto CVC/Ao è stato calcolato tra il diametro maggiore e minore in asse corto della CVC e il diametro in fase diastolica dell’aorta. La collassabilità della CVC è stata determinata come diametro massimo in asse corto meno diametro minimo in asse corto/diametro massimo in asse corto ed espressa in percentuale. Per la variazione del VTI è stata utilizzata la seguente formula var%VTI=(VTIpost-VTIpre bolo/VTIpre bolo)*100. I soggetti sono stati definiti responders con var%VTI >15% dopo il bolo di fluidi1. La predittività delle variabili indipendenti esplorate è stata calcolata con l’analisi delle curve ROC (Receiver Operating Characteristic) e significatività posta al 5%. Sono stati inclusi nello studio 21 cani con un ASA mediano II(II-IV); età e peso mediani di 72(12-360)mesi, 7(1,5-30) kg; nessun soggetto è stato escluso. 8 soggetti sono risultati responders, 13 non responder. FC mediana pre bolo 124(59-190)bpm, MAP mediana pre bolo 109(74-160)mmHg. Rapporto CVC/Ao max asse corto AUC-ROC=0,84 (0,61-0,96) p=0,0005 miglior compromesso Se Vs Sp=0,82 (Se=100%;Sp=76,9%); rapporto CVC/Ao min asse corto AUC-ROC=0,74 (0,50-0,90) p=0,04 miglior compromesso Se Vs Sp=0,56 (Se=87,5%;Sp=53,8%); cCVC AUC-ROC=0,51 (0,28-0,73) p=0,94. Il CVC/Ao-ratio ha dimostrato essere un buon indice predittivo della risposta ai fluidi nel cane cosciente. E’ risultato essere facilmente misurabile in soggetti svegli, non invasivo e ripetibilie nel tempo con costi minimi.