Lesioni vascolari nei traumi del cingolo scapolare

I traumatismi del cingolo scapolare, e in senso lato quelli coinvolgenti il torace e gli arti superiori, spesso coinvolgono diverse strutture anatomiche (ossee, muscolari, vascolari, nervose) e questo implica importanti considerazioni riguardanti l’approccio diagnostico e terapeutico. Il fascio vascolo-nervoso (arteria, vena e nervo) può essere coinvolto a partire dal distretto anonimo-succlavio fino a quello ascellare e brachiale. Emerge l’importanza di un approccio immediato a carattere multidisciplinare che preveda il coinvolgimento di più figure specialistiche quali l’ortopedico, il chirurgo vascolare e il chirurgo plastico, soprattutto nei casi con coinvolgimento nervoso e con grave compromissione dei distretti muscolari e tegumentari. La tempestività nella gestione è fondamentale al fine di ottenere il miglior risultato e minimizzare le possibili gravi complicanze, specialmente in presenza di danno vascolare con caratteristiche emorragiche o ischemiche. La dinamica del traumatismo è un aspetto rilevante in quanto una differente natura traumatica determina differenti danni tissutali. Generalmente i traumi si dividono in contusivi o penetranti e, a seconda della loro eziologia, possono ledere le strutture vascolari circostanti causandone lacerazioni, contusioni, dissezioni, trombosi, formazioni di fistole artero-venose, pseudoaneurismi e completa transezione del vaso. (Figura 1) La maggior parte dei traumi vascolari delle estremità interessa gli arti inferiori. Gli arti superiori sono interessati nel 30% dei casi e sono correlati ad una prognosi globale peggiore. L’arteria brachiale è interessata nel 55% dei casi, il distretto arterioso succlavio-ascellare nel 23% e i vasi dell’avambraccio nel 22%1. Nel contesto dei traumi ad alta energia della spalla con fratture del cingolo scapolare, i vasi maggiormente interessati invece sono l’arteria succlavia ed ascellare e solo l’1% dei casi è legato a lesioni a carico dell’aorta toracica2. I traumi contusivi sono meno frequenti di quelli penetranti e si associano ad una più alta comorbidità in quanto vi è maggiore prevalenza di fratture ossee e lesioni concomitanti. La causa principale è costituita dagli incidenti della strada in cui la decelerazione e la torsione subite dalle strutture vascolari possono portare al danneggiamento della parete2. Nello specifico, la frattura scapolare è spesso legata a politraumi ad alta energia con dinamica contusiva, il che espone il paziente ad un outcome peggiore con un maggiore tasso di morbidità. La chirurgia vascolare convenzionale rappresenta in genere la soluzione di scelta sia per far fronte a lesioni di carattere emorragico (lacerazioni arteriose trattabili mediante plastiche ricostruttive) che a lesioni di carattere ischemico (dissezioni, trombosi, contusioni, sindromi da schiacciamento in genere risolvibili mediante bypass o innesti arteriosi). Tuttavia più recenti soluzioni endovascolari (stent coperti, endoprotesi) possono rappresentare, in casi selezionati, una soluzione alternativa meno invasiva e talvolta meno rischiosa, soprattutto in distretti di difficile approccio chirurgico come quello anonimo-succlavio. La presenza di vasti ematomi o di lacerazioni molto prossimali infatti può risultare difficilmente gestibile per via aperta mediante accesso sovra o sottoclaveare tanto da rendere necessario un approccio più invasivo come quello sternotomico