ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF PAEDIATRIC HEAD INJURIES IN THE EMERGENCY DEPARTMENT

Introduzione: Il trauma cranico (TC) è una delle maggiori cause di morbilità e mortalità nella popolazione pediatrica nei paesi sviluppati. La sua gestione costituisce un notevole onere per i servizi di emergenza, essendo una delle ragioni più comuni di accesso al Pronto Soccorso (PS). Le cure erogate in PS coprono molteplici aspetti chiave per garantire una rapida guarigione e prevenire possibili re-infortuni. Benché le evidenze scientifiche a supporto della cura del TC pediatrico siano aumentate considerevolmente negli ultimi anni, molti aspetti necessitano ancora di ulteriori ricerche al fine ultimo di ottenere un’ottima gestione dei pazienti interessati. Obiettivi: Analizzare i diversi elementi che caratterizzano la cura dei pazienti pediatrici con trauma cranico in PS, compresi: 1. la diagnosi di possibili lesioni intracraniche; 2. la gestione dei pazienti con commozione cerebrale; 3. la prevenzione del trauma cranico. Metodi: Questa tesi è una raccolta di otto studi osservazionali, sia prospettici che retrospettivi,, condotti nei PS dell’Ospedale di Padova e del Royal Childrens Hospital di Melbourne, Australia. Tutti gli studi includono pazienti presentatisi al PS in seguito a trauma cranico e alcuni di essi si focalizzano su popolazioni specifiche, quali traumi cranici minori, commozioni cerebrali, e traumi cranici relativi all’utilizzo di veicoli ricreativi. I dati sono stati raccolti tra novembre 2009 e giugno 2014 e la durata di ciascun progetto varia da un minimo di nove mesi fino ad un massimo di tre anni. Risultati: I risultati principali della tesi sono presentati secondo gli obiettivi elencati precedentemente. 1. Diagnosi di possibili lesioni intracraniche, compresi i seguenti argomenti. a) Validazione ed implementazione di strumenti di supporto decisionale La nostra ricerca ha condotto alla validazione esterna dello strumento decisionale PECARN, (Pediatric Emergency Care Applied Research Network) sviluppato per supportare la decisione in merito all’esecuzione della tomografia computerizzata (TAC) cerebrale nei bambini con trauma cranico minore in 2439 pazienti. L’accuratezza diagnostica è paragonabile a quella riscontrata nelle coorti di derivazione e validazione interna del protocollo (sensitività complessiva del 100%, con intervallo di confidenza al 95% – IC – di 83.2%-100%, specificità del 55% con IC 52.5%-56.6% e valore predittivo negativo del 100%, IC 99.6%-100%). Lo strumento decisionale PECARN è stato implementato con successo nel PS pediatrico di Padova, dimostrando alta aderenza (93.5%), un tasso invariato di TAC in confronto alla pratica clinica precedente (8.4%, IC 6.0%-11.8%, contro 7.3%, IC 4.8%-10.9%), elevata sicurezza ed efficacia (rispettivamente 100%, IC 36.8%-100%, e 92.3%, IC 89%-95%) ed un’aumentata soddisfazione del personale medico in confronto alle precedenti linee guida sul trauma cranico minore (96% contro 51%, p<0.0001). Il monitoraggio dell’utilizzo dello strumento decisionale PECARN nella pratica clinica ha dimostrato che per i pazienti a rischio intermedio di lesione intracranica nessuno dei predittori di rischio per se o in associazione sembra aver influenzato la richiesta di TAC cerebrale. Solo un’eta’ inferiore ai 3 mesi e’ risultata significativamente associata all’esecuzione di TAC cerebrale (OR 18.1, IC 4.91-66.61). b) Rischi associati alla TAC cerebrale – sedazione, pratica ed eventi avversi In questo studio, la TAC in sedazione per bambini con trauma cranico è risultata necessaria solo nel 6.3% dei casi (IC 4.2%-9%), con un tasso più elevato nei bambini di età inferiore a 5 anni (OR 22.8, IC 6.7-119.1). Un punteggio < 12 nella scala del coma di Glasgow non è stato associato a un ridotto tasso di sedazione (OR 0.34, IC 0.1-2.2). Il sedativo più usato è stato il cloralio, nel 64.3% dei casi. Non è stato registrato nessun evento avverso. c) Ruolo di un dispositivo ad infrarossi per ridurre l’esecuzione di TAC cerebrale. In questo studio si è dimostrata la fattibilità dell’uso nella popolazione pediatrica di un dispositivo palmare ad infrarossi (infrascanner) in grado di rilevare ematomi intracranici conseguenti a traumi. Il test è stato completato nel 94% dei bambini in un tempo medio di 4.4±2.2 minuti. L’analisi esplorativa ha evidenziato una specificità del 93% (IC 86.5%-96.6%) e un valore predittivo negativo del 100% (IC 81.6%-100%), dimostrando che l’uso dell’infrascanner avrebbe potuto ridurre l’esecuzione di TAC del 58.8% nella popolazione oggetto di studio. 2. Gestione della commozione cerebrale a) Commozioni cerebrali legate ad attività sportive. In questo studio si è valutata la compliance e la consapevolezza delle linee guida sulla gestione della commozione cerebrale sul campo sportivo e sul successivo rientro in campo dei giocatori, scoprendo che il 42% dei bambini che subiscono una commozione cerebrale connessa ad attività sportive non sono gestiti in conformità alle linee guida consigliate. Quasi tutti i genitori (93%) e i pazienti (96%) non erano a conoscenza delle suddette linee guide raccomandate dalle organizzazioni competenti. Complessivamente, solo il 72% dei pazienti ha rispettato le raccomandazioni riguardanti il ritorno alla piena attivita’ sportiva fornite dal personale del PS prima della dimissione. b) Sintomi post-commozione cerebrale La prevalenza di sintomi clinicamente significativi a seguito di commozione cerebrale nella popolazione in studio e’ risultata pari a 30% (95% CI, 21%-46%) a distanza di 2 settimane dal trauma, e di 15% (95% CI 5%-32%) a distanza di 3 mesi. I soggetti sintomatici a 2 settimane hanno dimostrato un indice peggiore di qualita’ di vita ad un mese di distanza dal trauma, rispetto ai soggetti asintomatici o con notevole miglioramento clinico a 2 settimane (mediana 68, range interquartile (RIQ) 55-89 contro 96, RIQ 90-100, p=0.000 secondo la valutazione del paziente e 71, RIQ 55-82 contro 89, RIQ 79-95, p=0.002 secondo la valutazione del genitore). La qualita’ di vita globale si e’ mantenuta inferiore a distanza di 3 mesi dal trauma (83, RIQ 69-92 contro 97, RIQ 81-100, p=0.020), ma ha dimostrato un miglioramento rispetto al valore riportato ad 1 mese (p=0.031). 3. Prevenzione del trauma cranico connesso all’uso di veicoli ricreativi (VR) I traumi cranici connessi all’utilizzo di veicoli ricreativi hanno rappresentato il 7.5% di tutti gli accessi al PS per TC. I VR più comunemente coinvolti sono stati biciclette (36.3%), monopattini (18.5%) e motocicli (18.4%). I veicoli a motore si sono dimostrati responsabili dei traumi cranici più severi. L’utilizzo del casco e’ stato documentato nell’ 85.3% dei casi, con utilizzo effettivo riscontrato nel 66.7%. I tassi più elevati di utilizzo sono stati riscontrati nei motociclisti (83.2%), nei cavallerizzi (82.9%) e nei ciclisti (65.1%). Le percentuali di TAC ed interventi neurochirurgici sono risultate più elevate nei bambini che non indossavano il casco in confronto a quelli che lo indossavano (rispettivamente 37% contro 20.1% e 5.4% contro 0.8%, p < 0.001). Conclusioni: 1. I risultati di questa tesi supportano l’implementazione a larga scala dello strumento decisionale PECARN nella pratica clinica e suggeriscono la necessità di proseguire nella ricerca per indagare quali siano i predittori che influenzano maggiormente la decisione dei medici di ordinare la TAC nei bambini a rischio intermedio di lesione intracranica. L’utilizzo di un dispositivo palmare ad infrarossi in grado di rilevare emorragie intracraniche e raffinare il processo decisionale sulla necessità o meno della TAC ha dato risultati promettenti e merita ulteriori studi. La necessità di sedare i bambini sottoposti a TAC cerebrale in seguito a trauma cranico si è rivelata relativamente bassa e perlopiù associata all’età dei pazienti. I dati forniti in questa tesi potrebbero essere utili per un’ottimale allocazione delle risorse in PS. 2. La compliance alle linee guida per la gestione sul campo sportivo delle commozioni cerebrali connesse ad attività sportive organizzate e le relative informazioni fornite ai pazienti coinvolti sono risultate non ottimali. Questi pazienti dovrebbero ricevere regolarmente in PS istruzioni chiare, basate sulle linee guida, per il rientro alla piena attivita’ sportiva. La maggioranza dei bambini che hanno subito una commozione cerebrale si è ristabilita entro due settimane dall’infortunio. La prevalenza di sintomi clinicamente significativi che conseguono a commozione cerebrale si e’ dimezzata tra 2 settimane e 3 mesi di distanza dal trauma. I pazienti sintomatici hanno dimostrato un indice peggiore della qualita’ di vita globale ad 1 e 3 mesi di distanza dal trauma. 3. L’utilizzo del casco e la relativa documentazione nelle note cliniche sono risultati variabili a seconda del veicolo ricreativo usato, con maggiori percentuali di utilizzo tra i bambini che usano la moto o che praticano equitazione. L’uso di VR a motore ha rappresentato una piccola frazione dei casi totali, ma e’ stato responsabile della maggioranza delle lesioni intracraniche. L’uso del casco è stato associato a casi meno severi di TC connessi all’uso di VR e dovrebbe quindi essere fortemente incoraggiato tramite provvedimenti legislativi, strategie di marketing sociale e campagne informative in PS.