Sistema vascolare epatico

Il fegato è un organo con una vascolarizzazione peculiare, essendo da un lato interposto tra due sistemi venosi, dall’altro possedendo una irrorazione arteriosa afferente ad un sistema venoso, quello dei sinusoidi, condiviso con l’afferenza venosa. Il sistema venoso afferente è quello costituito dal sistema portale che comprende l’efflusso splenico, quello pancreatico e quello gastroenterico. Dal punto di vista funzionale l’affluenza epatica del sangue refluo dal pancreas ha importanza dal punto di vista endocrino-metabolico mentre l’affluenza del sangue refluo dalla milza è importante per l’emocateresi. Il flusso portale è il risultato dell’efflusso splenico e mesenterico ed è quindi regolato solo dall’afflusso splenico e mesenterico. Il fegato a tal riguardo svolge solo il ruolo di modificare le resistenze per mantenere un regime pressorio constante. Il sitema prevede invece una regolazione dell’afflusso arterioso controllata prevalentemente dal flusso portale, con un sistema buffer di vasocostrizione arteriosa epatica in seguito all’aumento del flusso portale che si verifica fasicamente ad esempio in occasione dei pasti. Vi possono essere delle variazioni di resistenze al flusso portale In condizioni patolologiche, quale la cirrosi, l’ostruzione portale o delle vene sovraepatiche, le resistenze al flusso portale aumentano determinando conseguenze a monte con aumento della pressione (ipertensione portale), formazione di circoli collaterali che rappresentano degli shunts porto-sistemici. Le conseguenze sono quindi di tipo emodinamico e metabolico. Lo studio della vascolarizzazione epatica è effettuabile in maniera completa e dinamica mediante l’eco-color-Doppler. Tale metodica consente di ottenere informazioni sulla morfologia dei vasi e sul flusso ematico, valutandone la presenza o assenza, le velocità nelle diverse fasi del ciclo cardiaco, e numerosi indici di resistenza o compliance sia a livello arterioso che venoso. La fattibilità di un esame eco-color-Doppler completo è circa del 70%. Il mezzo di contrasto può consentire una migliore visualizzazione dei vasi epatici in condizioni di scarsa visualizzazione (1) ed in particolare nel trapianto di fegato in cui il monitoraggio della pervietà venosa ed arteriosa è di fondamentale importanza (2-4). Vi sono dati in letteratura che dimostrano il miglioramento della capacità diagnostica dell’eco-Doppler con l’uso del mezzo di contrasto ed anche una riduzione dei tempi di esecuzione degli esami, in particolare dopo trapianto di fegato (1). A tal riguardo è consigliabile, anche per motivi economici, riservare l’uso del mezzo di contrasto ai soli casi dubbi. Da un punto di vista pratico è molto importante conoscere la cinetica dei mezzi di contrasto ecografici a livello epatico, al fine di poter usare in modo razionale l’ecografia con mezzo di contrasto a scopo diagnostico, non solo vascolare ma anche per lo studio delle lesioni focali epatiche. Se noi somministriamo del Levovist in bolo attraverso una vena periferica otterremo la visualizzazione sequenziale dell’arteria epatica, dei rami portali epatici e successivamente delle vene sovraepatiche. Come illustrato nella fig. 1, dopo circa 15 secondi il mezzo di contrasto consentirà la visualizzazione dei rami arteriosi epatici, dopo 20 secondi quella dei rami portali, dopo 40 secondi quella delle vene sovraepatiche. Mentre il ritardo di opacizzazione dei rami portali è di facile interpretazione, dovendo il mezzo di contrasto attraversare il letto arterioso, capillare e venoso gastroenterico e splenico, di più difficile interpretazione è il ritardo di opacizzazione delle vene sovraepatiche. Esso è verosimilmente dovuto al tempo di transito sinusoidale. Il mezzo di contrasto permette quindi di ottenenere un’ottima visualizzazione dei rami principali arteriosi e venosi portali e sovraepatici. Disponendo dell’idonea tecnologia è poi possibile costruire le curve di transito del mezzo di contrasto nei diversi distretti vascolari. Tali curve, ottenute con il Levovist usando la seconda armonica, la pulse-inversion e un indice meccanico piuttosto basso (MI=1,0) ed un frame rate di 1/battito cardiaco (circa 1/sec), sono illustrate nella figura 2. Delle curve si possono valutare molteplici parametri. I più usati sono: il tempo di comparsa del contrasto, il tempo di picco massimo, il livello del picco massimo, l’inclinazione della retta.