Epatopatie diffuse

Le epatopatie diffuse comprendono un notevole numero di patologie di diversa eziologia e gravità, in cui l’ecografia, ed ancor più l’eco-color-Doppler, svolgono un importante ruolo per la diagnosi ed il follow-up. Esse comprendono: l’epatite, acuta e cronica, la cirrosi di diversa eziologia (virale, alcolica, biliare, autoimmune, emocromatosica, della m. di Wilson), l’epatopatia alcolica, la steatosi epatica, la steatoepatite, la cirrosi biliare primitiva, la colangite sclerosante. Alcune epatopatie diffuse determinano un interessamento vascolare, primitivo o secondario, che può portare all’ipertensione portale, nelle sue forme post-epatica o da trombosi delle vene sovraepatiche, intraepatica, o da cirrosi, fibrosi e schistosomiasi, e preepatica o da trombosi del sistema portale. La diagnostica delle epatopatie diffuse in molti casi richiede l’esecuzione di una biopsia epatica e l’esame istologico rappresenta il gold-standard nella diagnostica delle epatiti croniche e della steatoepatite e nella valutazione della gravità delle epatopatie diffuse. Lo studio emodinamico mediante eco-Doppler consente di dimostrare alterazioni flussimetriche venose e arteriose caratteristiche di alcune condizioni, quali la cirrosi epatica, l’ipertensione portale, le trombosi venose, le stenosi venose, le stenosi e trombosi arteriose, le fistole porto-sovraepatiche e artero-portali. In molte condizioni l’esame ecografico associato allo studio Doppler non consente di giungere ad una conclusione diagnostica. Ad esempio non è possibile distinguere una steatosi epatica da una steatoepatite e a volte è difficile diagnosticare una cirrosi in fase iniziale. Per tale motivo sono stati condotti studi sull'utilità del mezzo di contrasto ecografico in alcune di queste condizioni. Pur non essendo disponibili dati definitivi è utile conoscere i risultati. Nella cirrosi epatica vi è più di un lavoro che dimostra alterazioni specifiche della cinetica del mezzo di contrasto, tanto da averne proposto l’uso clinico a scopo diagnostico (1-6). Le alterazioni emodinamiche intra- ed extra-epatiche sono caratteristiche peculiari della cirrosi: ipertensione portale, shunts porto-sovraepatici, shunts artero-portali ed artero-sovraepatici, shunts porto-sistemici pre-epatici, shunts polmonari artero-venosi, sindrome iperdinamico-ipercinetica. Dopo infusione di Levovist in bolo, nella cirrosi è possibile dimostrarne la comparsa precoce a livello delle vene sovraepatiche (Figura 1), con riduzione del tempo di picco massimo. Se il tempo di comparsa nei soggetti sani è di circa 40 sec, nei pazienti con cirrosi esso è in media di 23 secondi. Invariati sono invece i tempi di comparsa a livello arterioso e portale (Figura 1). Questa anomalia è conseguente agli shunts porto- ed artero-sovraepatici. Blomley et al (6). hanno valutato anche pazienti con epatopatia cronica non cirrotica, senza e con fibrosi alla biopsia. Il tempo di comparsa del Levovist a livello sovraepatico è risultato ridotto, ma non significativamente, nei pazienti con fibrosi rispetto a quelli senza fibrosi (268 vs 4425 sec), mentre è risultata significativa la differenza tra epatopatici senza fibrosi e cirrotici in classe A di Child. La dimostrazione di un tempo < 24 sec ha dimostrato una sensibilità del 100% nella diagnosi di cirrosi, con una specificità dell'85%. Purtroppo le casistiche non sono molto ampie per cui tali risultati necessitano senz’altro di ulteriori conferme, ma si potrebbe senz'altro usare il test per dimostrare l'evoluzione dell'epatite cronica in cirrosi iniziale. Anche le alterazioni riscontrate nell’epatite cronica (Fig. 1) (4) potrebbero in futuro mostrare un significato diagnostico e/ prognostico. Si deve infine tenere in considerazione il fatto che gli studi sinora pubblicati sono stati eseguiti con il Levovist, mentre ora viene per lo più usato, in Italia, il Sonovue. Un dato emerso recentemente è quello dell'effetto "emodinamico" del mezzo di contrasto. Gaiani et al (7). Hanno dimostrato che la somministrazione di Levovist (2,5 g) non determina modificazioni dei parametri Doppler epato-splenici nei soggetti normali, mentre causa un temporaneo (circa 15 minuti) aumento degli indici di resistenza arteriosa epatica e splenica nei cirrotici. Tale effetto, pur in assenza di una riduzione della velocità di flusso portale, potrebbe essere dovuto ad un aumento della pressione portale che si verifica solo in un fegato cirrotico. Questa peculiarità della cirrosi epatica potrebbe essere quindi usata anche a scopo diagnostico. Anche la distribuzione parenchimale (sinusoidale/kupfferiana) del mezzo di contrasto può venire alterata dalla presenza di un'epatopatia diffusa. Questo è vero in particolare nella cirrosi epatica, in cui il letto sinusoidale è ridotto e vi è una riduzione dell'attività delle cellule di Kupffer, e nella steatosi. In queste condizioni è impressione frequente che anche lo studio con il Levovist delle lesioni focali in fase tardiva sia spesso difficile. I dati di Blomey et al (8) però non hanno dimostrato alcuna differenza di densità di segnale dopo 3 minuti dall’infusione di Levovist, con stimolazione acustica, tra soggetti di controllo e pazienti cirrotici. Solo la massima penetrazione in profondità è risultata ridotta, anche se solo del 10% circa, nei pazienti cirrotici. L'introduzione, con il Sonovue, di tecnologie che usano un indice meccanico estremamente basso ha però in gran parte risolto questo problema.